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靶向监督,保障70万百姓“救命”基金运行安全

来源:郴州永兴县人大 作者:叶海燕 2020-11-10 15:32:38
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  医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,从中央到地方各级高度重视基金安全,我县人大常委会将医保基金管理使用情况纳入2020年度重点监督内容,组成由县人大常委会副主任刘爱军牵头的调查组,深入县医保、税务等单位及部分县医保定点医院和药店,采用明查和暗访相结合的形式,通过座谈、走访、查阅资料等方式进行了调查,在县十七届人大常委会第三十三次会议上听取和审议了我县医保基金管理使用情况的报告。

  全民医保体系基本形成根据《中华人民共和国社会保险法》、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》及医保政策制度有关规定,从1999年起,我县启动城镇职工医疗保险制度(以下简称城镇职工医保),2007年开始实施新型农村合作医疗保险,2012年开始实施城镇居民医疗保险,2016年将新型农村合作医疗保险与城镇居民医疗保险两项制度进行了整合,建立了统一的城乡居民基本医疗保险制度(以下简称城乡居民医保),实现了医保制度城乡全覆盖。到2016年底,我县建立了“以城镇职工医保、城乡居民医保为主体,城镇职工大病医疗互助、城乡居民大病保险为补充,城乡医疗救助为托底”的多层次医疗保障体系,从制度上实现了“人人享有基本医疗保障”的目标。

  截至2020年8月,全县参保人数548265人,参保率达95%。其中,城镇职工参保人数 28051人,城乡居民参保人数520214人,全县协议定点医疗机构 61家,定点药店 191家。基金运行总体平稳 2019年4月,县医保局正式成立以来,不断加大基金监督力度,确保了基金运行总体平稳,共核查协议医疗机构90家次,药店209家次,核查病历2.4万余份,共计发现违规行为13690例,追回医保基金690万元,处理借证住院1例,处理过度医疗案例1起,暂停医保协议药店1家。

  2019年,城镇职工医保基金收入1.22亿元,支出0.86亿元;城乡居民医保基金收入3.89亿元,支出 4.37亿元;至2020年7月,城镇职工医保基金收入0.41亿元,支出0.5亿元,累计结余 2.04亿元;城乡居民医保基金收入2.5亿元,支出2.65亿元,累计结余2.69亿元(中省资金还未到位)。敢于直面问题县人大社会建设委员会主任委员叶海燕在审议时提到,在调查中了解到,我县医保基金管理使用过程中也存在一些问题,如医保基金征缴覆盖不足、医保基金保障功能未能充分发挥、医保政策引导激励作用还不突出等问题,县乡各级定点医院在利用医保基金方面侧重于获取自身利益,而对提升自身服务能力、维护群众健康权益的考量相对不足,导致挂床住院、过度检查、多计虚列费用等现象屡禁不止;我县规模以上企业职工约2.8万人,机关在编干部职工近1.2万人,还有部分灵活就业人员,目前城镇职工参保人数只有2.8万人,还有一万多人未参保;城乡居民缴费标准连年提高,部分收入偏低、人口较多的家庭缴费相对困难,导致部分家庭会选择性参保;从2017年以来全县定点医疗机构总额控制额度一直没调整,与医疗机构实际发生业务不符,奖优罚劣信用等级制度不健全;尽管目前医保政策立足于通过各级医疗机构的起付线和报销比例的差异化,引导参保人员到乡镇卫生院、县级医院就医,但由于乡镇卫生院和县级医院在技术、设备以及服务能力等各方面,与参保人员的需求还存在差距,分级诊疗制度还未能真正建立,“看病难、看病贵”的问题还没有得到根本解决。及时交办跟踪督办在听取和审议县人民政府医保基金管理使用情况后,县人大常委会主任会议向县人民政府下达了交办函,要求多形式、多渠道宣传相关法律法规及医保基金的作用、意义,提高定点医药机构对基金保障功能的认识,有效遏制“上有政策下有对策”现象的发生;加强征缴工作宣传,提高全民参保意识,严格依法及时足额征收,有效遏制选择性参保现象,促进应收尽收;完善与总额控制相适应的信用等级管理体系,提高总额控制指标的科学性和合理性,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制,激励医疗机构加强自我管理,促进县乡医疗服务能力提升;充分发挥联席会议制度的作用,完善医保、卫健、税务等多部门联动和责任机制,充分发挥监管合力,对定点医药机构开展专项整治行动,加大对违规行为的打击力度,切实提升监管实效;合理控制基金结余,防范基金风险,确保基金安全运行,保障参保人员基本权益和基金可持续发展。

  在今后工作中,县人大常委会根据交办有关事项及时跟踪督办,全力保障永兴70万百姓的“救命”基金运行安全。